【病历书写考试题目及答案-】在医学教育中，病历书写是一项基础且重要的技能。它不仅是医生与患者沟通的桥梁，也是临床诊断、治疗和科研的重要依据。因此，许多医学院校和医疗机构都会定期组织病历书写相关的考试，以检验学员的实际操作能力和专业素养。
以下是一些常见的病历书写考试题目及其参考答案，帮助考生更好地理解和掌握相关知识。
一、选择题（每题2分，共10分）
1. 病历书写的最基本要求是：
A. 字迹工整
B. 内容真实、客观
C. 使用专业术语
D. 按照格式填写
答案：B
2. 首次病程记录应在患者入院后多长时间内完成？
A. 6小时内
B. 8小时内
C. 24小时内
D. 48小时内
答案：C
3. 下列哪项不属于现病史的内容？
A. 起病时间
B. 主要症状及持续时间
C. 既往手术史
D. 病情发展变化
答案：C
4. 住院病历的首页是：
A. 体温单
B. 医嘱单
C. 入院记录
D. 护理记录单
答案：C
5. 病历书写中“S”代表的是：
A. 症状
B. 体征
C. 辅助检查
D. 诊断
答案：A
二、简答题（每题10分，共20分）
1. 请简述住院病历的基本结构和内容。
参考答案：
住院病历通常包括以下几个部分：
- 入院记录：包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、初步诊断等。
- 病程记录：包括首次病程记录、日常查房记录、会诊记录、转科记录等。
- 辅助检查报告：如血常规、影像学检查结果等。
- 医嘱单：包括长期医嘱和临时医嘱。
- 护理记录：记录患者的病情变化、护理措施等。
- 出院小结或死亡记录：总结患者住院期间的情况及出院或死亡原因。
2. 在书写病历时应注意哪些常见问题？
参考答案：
- 内容不完整：如未详细描述主诉、现病史或体征。
- 使用模糊语言：如“有时疼痛”、“偶尔发热”等缺乏具体信息。
- 主观判断过多：应避免使用“可能”、“大概”等不确定词汇。
- 格式混乱：未按规范顺序书写，影响阅读和查阅。
- 字迹潦草：影响后续医疗人员的识别和判断。
三、病例分析题（20分）
病例资料：
患者，男，45岁，因“反复上腹痛3天，加重伴呕吐1天”入院。既往有胃溃疡病史。查体：血压120/80mmHg，心率78次/分，腹软，剑突下压痛，无反跳痛。辅助检查：血常规提示白细胞升高，腹部B超未见明显异常。
问题：
请根据上述情况，写出一份完整的入院记录（包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、初步诊断）。
参考答案：
主诉： 反复上腹痛3天，加重伴呕吐1天。
现病史： 患者3天前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈间歇性，伴有恶心，未予重视。1天前腹痛加重，呈持续性，伴有频繁呕吐，呕吐物为胃内容物，无血性物质。无黑便、黄疸、发热等其他症状。曾自行服用止痛药，效果不佳，遂来我院就诊。
既往史： 有胃溃疡病史5年，曾于2年前行胃镜检查确诊，未规律服药。无肝炎、结核等传染病史。
个人史： 吸烟10年，每日约10支；饮酒史10年，平均每周3次，每次约2两白酒。无特殊饮食习惯。
家族史： 父亲有高血压病史，母亲健康。
体格检查：
- 生命体征：T 36.5℃，P 78次/分，R 16次/分，BP 120/80mmHg
- 头颈部：无异常
- 心肺：未见明显异常
- 腹部：腹软，剑突下压痛，无反跳痛及肌紧张
- 四肢：活动自如，无水肿
- 神经系统：未见异常
初步诊断： 急性胃炎？胃溃疡加重？
四、论述题（20分）
请结合实际临床工作，谈谈你对病历书写重要性的理解。
参考答案：
病历书写是临床工作的核心内容之一，具有重要的法律、教学和科研价值。首先，它是医疗行为的真实记录，一旦发生医疗纠纷，病历将成为重要的法律依据。其次，病历是医生之间交流和学习的重要工具，有助于提高诊疗水平。此外，病历还为医学研究提供了第一手资料，是医学进步的基础。因此，每一位医务人员都应高度重视病历书写，确保其真实性、完整性、规范性和及时性。
结语：
病历书写不仅是一项技术活，更是一种责任。只有不断学习、认真实践，才能真正掌握这项技能，为患者提供更高质量的医疗服务。希望以上题目和答案能对备考的同学有所帮助。
