【人民医院病案首页质控制度(试行)附:住院病历病案首页及管理附页】为规范医院病案首页的填写与管理，提升医疗信息数据的质量与准确性，进一步推动医院信息化建设与临床管理工作的科学化、标准化，根据国家卫生健康委员会相关文件精神，结合本院实际情况，特制定《人民医院病案首页质量控制制度（试行）》，并附《住院病历病案首页及管理附页》作为执行依据。

一、制度目的

病案首页是反映患者诊疗全过程的重要载体，是医院统计、医疗质量管理、医保结算、科研教学等工作的基础数据来源。规范病案首页的填写，有助于提高医疗数据的真实性和完整性，确保医疗服务的可追溯性与可评价性，为医院管理和决策提供可靠依据。

二、适用范围

本制度适用于本院所有临床科室在患者出院后所提交的住院病历中病案首页的填写、审核与归档工作。各科室应严格按照规定流程进行操作，确保病案首页内容准确、完整、及时。

三、病案首页填写要求

1. 基本信息部分

包括患者姓名、性别、年龄、住院号、入院日期、出院日期、入院科别、出院科别等，必须真实、准确，不得随意更改或遗漏。

2. 诊断信息

主要诊断、其他诊断、手术及操作名称、麻醉方式、手术级别等应按照《住院病案首页填写规范》进行填写，确保医学术语使用规范、统一。

3. 治疗信息

包括治疗手段、主要用药、输血情况等，应如实记录，不得虚报或隐瞒。

4. 费用信息

医保类型、费用总额、自费比例等应按实际发生情况填写，确保数据真实有效。

四、质量控制流程

1. 初审：由主管医生负责填写病案首页，并对内容进行初步核对，确保无误后交由上级医师复核。

2. 复审：由科室质控员或病案管理人员进行二次审核，重点检查格式是否规范、内容是否完整、逻辑是否合理。

3. 终审：由医务科或病案科进行最终审核，发现问题及时反馈并督促整改，确保病案首页符合国家及医院的相关标准。

五、管理附页说明

《住院病历病案首页及管理附页》是对病案首页各项指标的具体解释和操作指南，包括各字段的填写规则、示例说明、常见问题解答等内容，供各科室参考使用。该附页将随制度一同下发，并定期更新，以适应新的政策和技术要求。

六、监督与考核

医院将定期组织病案首页质量检查，对不符合规定的病历进行通报，并纳入科室绩效考核。对于连续出现质量问题的科室，将进行约谈并限期整改。

七、附则

本制度自发布之日起试行，由医院医务科负责解释和修订。各科室应认真学习并严格执行，共同推动医院病案管理工作迈上新台阶。

人民医院医务科

2025年4月