【护理病历书写范文】在临床护理工作中，护理病历的书写是一项非常重要的基础性工作。它不仅是对患者病情、护理措施和护理效果的客观记录，也是医疗质量管理和法律依据的重要组成部分。因此，规范、准确、完整的护理病历书写，对于提高护理质量、保障患者安全具有重要意义。

以下是一篇关于“住院患者护理病历”的范文，供参考：

患者姓名：张某某

性别：男

年龄：62岁

住院号：20241015

科室：内科

床号：5床

入院日期：2024年10月15日

护理级别：二级护理

一、护理评估

1. 一般情况：患者神志清楚，精神状态一般，生命体征平稳，体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。

2. 皮肤状况：全身皮肤完整，无压疮，无红肿、破损。

3. 营养状况：饮食正常，体重无明显变化，无吞咽困难。

4. 心理状态：情绪稳定，能配合治疗与护理。

5. 自理能力：部分生活自理，需协助完成部分日常活动。

二、护理诊断

1. 疼痛：与疾病相关，需观察疼痛程度并给予相应处理。

2. 潜在并发症：如感染、跌倒等，需加强监测。

3. 知识缺乏：对疾病相关知识了解不足，需进行健康宣教。

4. 自理能力下降：需协助完成日常护理。

三、护理措施

1. 定时监测生命体征，每日测量体温、脉搏、呼吸及血压，并记录。

2. 保持病房整洁、安静，保证患者休息环境良好。

3. 鼓励患者适当活动，防止长期卧床导致的肌肉萎缩和深静脉血栓。

4. 对患者进行健康教育，讲解疾病相关知识及用药注意事项。

5. 加强皮肤护理，预防压疮的发生。

6. 观察患者用药后的反应，及时报告医生处理异常情况。

四、护理评价

1. 患者生命体征稳定，未出现明显不适。

2. 患者能配合护理工作，情绪较稳定。

3. 护理措施落实到位，未发生护理并发症。

4. 患者对疾病知识有初步了解，具备一定的自我管理能力。

五、护理记录（示例）

2024年10月16日 09:00

患者今日主诉轻微头晕，测血压为128/78mmHg，无其他异常表现。已嘱咐患者多休息，避免剧烈活动。

2024年10月17日 15:00

患者进食正常，精神状态良好。护理人员已对其进行了健康宣教，患者表示理解。

护理病历的书写不仅要求内容真实、准确，还应做到条理清晰、重点突出。护理人员应根据患者的实际情况，结合护理计划，认真填写每一项内容，确保护理工作的科学性和规范性。通过不断优化护理病历的书写质量，可以有效提升整体护理服务水平，促进患者早日康复。