【普外科护理个案病例范文】【患者基本信息】

姓名：张某某

性别：男

年龄：52岁

职业：建筑工人

入院日期：2024年4月5日

主诉：右上腹持续性疼痛伴恶心、呕吐3天

【现病史】

患者于3天前无明显诱因出现右上腹持续性疼痛，呈阵发性加剧，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无胆汁及血性物质。无发热、黄疸、腹泻等其他症状。自行服用止痛药后症状未见明显缓解，遂来我院就诊。

【既往史】

否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史，无药物过敏史。家族中无类似疾病史。

【体格检查】

T 36.8℃，P 82次/分，R 18次/分，BP 120/75mmHg。神志清楚，精神尚可。腹部平坦，右上腹压痛明显，反跳痛阳性，肌紧张不明显。Murphy征阳性，肝区叩击痛阴性。肠鸣音正常。未触及肿块。

【辅助检查】

血常规：WBC 12.5×10⁹/L，N 85%；

腹部B超：胆囊增大，壁增厚，内可见多发结石，胆总管未扩张；

腹部CT：胆囊炎伴胆囊结石，未见明显胆道梗阻。

【初步诊断】

急性胆囊炎（结石性）

【护理评估】

1. 疼痛评估：VAS评分6分，属中度疼痛。

2. 营养状况：体重正常，无明显消瘦，饮食尚可。

3. 心理状态：患者情绪紧张，对病情缺乏了解，担心手术风险。

4. 生活自理能力：基本自理，但因疼痛影响活动。

【护理措施】

1. 疼痛管理：遵医嘱给予解痉镇痛药物，如山莨菪碱注射液，观察用药后反应。

2. 饮食指导：术前禁食，术后根据医嘱逐步恢复饮食，以低脂、易消化食物为主。

3. 情绪疏导：与患者沟通，解释病情及治疗方案，减轻其焦虑情绪。

4. 术前准备：完善术前检查，备皮、留置导尿、术前宣教等。

5. 并发症预防：密切观察生命体征变化，注意有无发热、腹膜刺激征加重等情况。

【护理效果评价】

经护理干预后，患者疼痛逐渐缓解，VAS评分降至2分，情绪稳定，配合治疗良好。术前准备顺利，无并发症发生。

【出院指导】

1. 饮食方面：避免高脂、辛辣食物，保持规律饮食。

2. 休息与活动：术后早期下床活动，促进胃肠功能恢复。

3. 定期复查：术后1个月、3个月、6个月定期门诊复查，观察胆囊切除后情况。

4. 注意异常症状：如出现腹痛、发热、黄疸等症状应及时就医。

【护理体会】

本例患者因急性胆囊炎住院治疗，通过系统的护理干预，有效缓解了患者的不适，提高了患者对疾病的认知和依从性。护理工作在围手术期中起到了重要作用，体现了个体化、人性化护理的重要性。

以上为普外科护理个案病例范文，适用于临床护理教学、病例汇报或护理研究参考。