患者姓名：张三

性别：男

年龄：45岁

入院日期：2023年10月1日

记录日期：2023年10月1日

主诉：反复腹痛伴恶心呕吐3天。

现病史：患者自述于3天前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈持续性钝痛，伴有间歇性加剧，疼痛可向腰背部放射。同时伴有恶心、呕吐胃内容物，未见血性呕吐物，无发热及腹泻症状。既往有类似腹痛发作史，但程度较轻且能自行缓解。此次发病以来，食欲减退，睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。

既往史：否认高血压、糖尿病等慢性疾病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认药物过敏史。

个人史：吸烟20年，每日约20支；饮酒史10年，每周饮白酒约2两。无其他特殊嗜好。

家族史：父母健在，无遗传性疾病史。

体格检查：T 36.8℃，P 80次/分，R 18次/分，BP 120/80mmHg。神志清楚，精神尚可。浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，未见胃肠型或蠕动波，腹软，剑突下压痛阳性，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，未闻及气过水声。

辅助检查：血常规：WBC 7.2×10^9/L，N 65%，L 30%。尿常规：未见异常。粪常规：未见异常。腹部B超示：胆囊壁增厚，未见结石影。

初步诊断：急性胆囊炎。

诊疗计划：1. 完善相关实验室检查（如肝功能、肾功能、电解质等）；2. 给予禁食、补液、抗感染治疗；3. 密切观察病情变化，必要时行腹部CT检查以进一步明确诊断；4. 嘱患者卧床休息，避免过度劳累。

以上为本次住院首次病程记录，请上级医师审阅并指导后续诊治方案。

记录者：XXX

记录时间：2023年10月1日