患者基本信息：

姓名：张三

性别：男

年龄：45岁

住院号：123456789

科室：内科

床位：001

会诊时间：

2023年10月15日 10:00 - 11:00

会诊地点：

医院内科病房

会诊目的：

针对患者目前病情复杂，药物治疗方案需要进一步优化，特邀请临床药师参与会诊，共同制定合理用药方案。

会诊人员：

- 主治医师：李医生

- 副主任医师：王医生

- 临床药师：赵药师

患者主诉：

患者因“反复咳嗽、咳痰伴胸闷气短2个月”入院。患者自述症状逐渐加重，夜间尤为明显，影响睡眠质量。既往有慢性支气管炎病史，长期吸烟（每日约20支），无其他特殊疾病史。

现病史：

患者2个月前开始出现咳嗽、咳痰，痰量较多且黏稠，偶见血丝。近1周来，患者自觉胸闷气短明显，活动后加剧，休息时稍缓解。近期体重下降约5公斤。

既往史与过敏史：

- 慢性支气管炎病史10年；

- 高血压病史5年，规律服用氨氯地平5mg qd；

- 否认药物过敏史；

- 吸烟史20年，平均每日20支；

- 饮酒史10年，偶尔少量饮用白酒。

体格检查：

体温：36.8℃；脉搏：82次/分；呼吸：22次/分；血压：130/85mmHg。

双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音，未闻及干啰音。心脏听诊正常，无杂音。四肢无水肿。

实验室检查：

- 血常规：WBC 10.5×10^9/L，N% 78%，L% 20%；

- 胸部CT：双侧中下肺野斑片状渗出影，考虑感染性病变可能；

- 肺功能检测：FEV1/FVC 65%，提示阻塞性通气功能障碍；

- 痰培养：未发现明确致病菌。

初步诊断：

1. 慢性支气管炎急性发作

2. 感染性肺炎（待排）

3. 阻塞性通气功能障碍

当前用药情况：

- 头孢克肟胶囊 0.2g bid po

- 氨溴索片 30mg tid po

- 沙丁胺醇吸入剂 2喷 bid prn

临床药师分析与建议：

1. 药物合理性评估：

- 头孢克肟胶囊： 根据胸部CT结果，患者存在感染性病变可能，头孢克肟为广谱抗生素，选择合理。但需注意避免长期使用，以防耐药菌产生。建议疗程不超过7天。

- 氨溴索片： 氨溴索有助于稀释痰液，促进排痰，适用于该患者的痰液黏稠症状。但需注意观察胃肠道反应。

- 沙丁胺醇吸入剂： 用于缓解支气管痉挛，剂量和频次均在安全范围内。

2. 药物相互作用风险：

- 目前患者所用药物之间不存在显著的药物相互作用风险。

3. 个体化用药建议：

- 考虑患者长期吸烟导致的慢性支气管炎，建议加强戒烟指导，必要时可联合使用尼古丁替代疗法。

- 对于咳嗽症状较重者，可短期加用右美沙芬止咳，但需注意避免过量使用以免抑制咳嗽反射。

- 建议定期复查肺功能，监测病情进展。

4. 健康教育：

- 强调患者应保持良好的生活习惯，包括戒烟、适量运动、均衡饮食等。

- 提醒患者如出现发热、呼吸困难加重等情况应及时就医。

会诊结论：

临床药师认为现有治疗方案基本合理，但需根据患者病情变化及时调整。建议密切监测患者病情，适时停用不必要的药物，并加强健康宣教。

会诊记录人签名：

赵药师

以上为本次会诊记录，供临床参考。