在临床工作中，病历书写是医生的一项基本技能，也是医疗质量的重要体现。一份完整的病历不仅能够记录患者的病情发展和治疗过程，还为后续的诊疗提供重要参考。以下是一份简要的病历书写范例，供医护人员学习与参考。
患者基本信息
姓名：张三
性别：男
年龄：45岁
职业：教师
入院日期：2023年10月1日
主诉
反复胸痛伴呼吸困难3天。
现病史
患者于3天前无明显诱因出现胸骨后压榨样疼痛，持续约5分钟，休息后可缓解。症状逐渐加重，伴随气短、乏力，夜间睡眠欠佳。既往有高血压病史10年，未规律服药；否认糖尿病、冠心病等其他慢性疾病史。吸烟史20年，每日1包；饮酒史10年，每周2-3次少量饮酒。家族史中无类似病史。
既往史
高血压病史10年，未系统治疗；否认肝炎、结核等传染病史；无手术及外伤史。
个人史
出生并长期居住于本地，生活习惯良好，偶有熬夜加班情况。
体格检查
体温：36.8℃
脉搏：96次/分
呼吸：22次/分
血压：160/100 mmHg
神志清楚，精神稍差，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心界不大，心率齐，心尖区可闻及Ⅱ级收缩期杂音。腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及。四肢活动自如，无浮肿。
辅助检查
心电图示：窦性心动过速，ST-T改变。
血常规：WBC 8.5×10⁹/L，N 72%，Hb 140 g/L。
血脂：TC 6.2 mmol/L，LDL-C 4.1 mmol/L。
空腹血糖：5.8 mmol/L。
肌钙蛋白I：正常范围。
初步诊断
1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病？
2. 高血压病（2级，高危）。
诊疗计划
1. 卧床休息，吸氧。
2. 给予阿司匹林肠溶片抗血小板聚集；阿托伐他汀钙片调脂稳定斑块。
3. β受体阻滞剂（如美托洛尔）控制心率及血压。
4. 定期复查心电图及心脏彩超。
以上为一份标准的病历书写模板，内容详实且逻辑清晰。在实际应用中，还需根据患者的具体情况进行调整和完善。希望每位医务工作者都能重视病历书写工作，不断提高自身专业水平。
