患者基本信息：

姓名：张三

性别：男

年龄：35岁

职业：教师

主诉：

反复咳嗽、喘息两年，加重伴胸闷一周。

现病史：

患者自述两年前无明显诱因出现阵发性咳嗽，以夜间和清晨为重，伴有喘息症状，活动后加重。曾于当地医院诊断为“支气管哮喘”，予以吸入性糖皮质激素及支气管扩张剂治疗后症状有所缓解。但停药后病情反复发作。近一周来，因感冒后上述症状加重，喘息明显，夜间睡眠受到严重影响，故前来就诊。

既往史：

否认高血压、糖尿病等慢性疾病史；否认药物过敏史。

家族史：

其母患有过敏性鼻炎。

体格检查：

体温：36.8℃，脉搏：80次/分，呼吸：24次/分，血压：120/80mmHg。

一般情况尚可，神志清楚，精神稍差。双肺听诊可闻及散在哮鸣音，未闻及湿啰音。

辅助检查：

血常规：白细胞计数7.2×10^9/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例28%。

胸部X线片：双肺纹理增多，未见明显实变影。

肺功能检测：FEV1/FVC 65%，提示阻塞性通气功能障碍。

初步诊断：

1. 支气管哮喘（中度持续）

2. 上呼吸道感染

治疗方案：

1. 控制药物：布地奈德福莫特罗粉吸入剂（每次两吸，每日两次），用于长期控制症状。

2. 缓解药物：沙丁胺醇气雾剂（按需使用，每次一喷）。

3. 抗炎治疗：口服孟鲁司特钠片（每日一次，睡前服用）。

4. 健康教育：指导患者识别哮喘触发因素，如花粉、尘螨等，并避免接触；教授正确使用吸入装置的方法。

5. 随访计划：建议每三个月复诊一次，调整治疗方案直至达到最佳控制状态。

注意事项：

- 避免接触已知过敏原；

- 注意气候变化，及时增减衣物；

- 定期监测峰流速值，记录每日症状变化。

医生签名：__________

日期：__________

以上为本次门诊病历记录，请患者遵医嘱按时服药并定期复查。