时间：________年____月____日 ________时 ________分

地点：_____________________________

调查人员：__________ 警号：__________

记录人员：__________ 警号：__________

被询问人：__________ 性别：__ 年龄：__ 职业：__ 身份证号码：______________

调查人员（签名）：__________

记录人员（签名）：__________

一、基本信息

1. 被询问人的基本情况

- 姓名：__________

- 性别：__________

- 出生日期：__________

- 身份证号码：__________

- 家庭住址：__________

- 联系方式：__________

- 工作单位及职务：__________

2. 与案件的关系

- 是否与案件有关联？__________

- 如有关联，请说明具体关系：__________

二、询问内容

（一）个人情况

1. 您是否知道本次调查的原因？

- 答：__________

2. 您是否了解相关法律法规？

- 答：__________

3. 您是否曾经参与或协助过类似事件？

- 答：__________

4. 您是否有任何需要主动说明的情况？

- 答：__________

（二）具体事件描述

1. 请详细描述您所了解的事件经过：

- 答：__________

2. 您当时在现场的具体位置是哪里？

- 答：__________

3. 您能否提供其他相关人员的信息？

- 答：__________

4. 您是否见到或听到任何可疑行为或声音？

- 答：__________

5. 您认为该事件可能的原因是什么？

- 答：__________

（三）其他补充信息

1. 您是否愿意配合进一步调查？

- 答：__________

2. 您是否需要申请法律援助？

- 答：__________

3. 您对本次调查有何意见或建议？

- 答：__________

三、签字确认

被询问人（签名）：__________

调查人员（签名）：__________

记录人员（签名）：__________

备注：

以上内容由被询问人陈述，调查人员和记录人员共同核实无误后签字确认。如需修改或补充，请在相应位置注明。

此模板可根据实际需要进行调整和补充，确保信息完整且符合法律规定。